方向性を決めよう

　最近、テレビや新聞で次回の診療報酬改定について報じられています。事業仕分けでも収入の高い診療科への配分見直しや、開業医と勤務医の収入格差の平準化など、政権が代わっても診療報酬改訂については厳しい状況が続くものと思われます。

　戦後の日本は人口の増加という成長要因に支えられ発展してきました。その過程で医療分野においても、国民皆保険や老人医療費無料化といった制度が導入され、さらに経済規模の拡大に伴い診療報酬増額改定という、いわば外的な要因で発展してきました。その様な環境下で、語弊があるかもしれませんが開業すれば必ず儲かる、医療をしていれば利益は後からついてくるという時代が続きました。
しかし、今日環境は大きく変わりました。日本の発展を支えた人口数は減少時代に入り、過去のような経済成長が望めない状況下でも、国民の高齢化や医療技術の進歩により国民医療費は増え続けています。この増大する医療費の伸びを抑制するため、政府は平成14年から平成20年まで過去4回にわたって診療報酬のマイナス改訂を行い、医療費の増加を抑制する施策を実施してきましたが、平成20年度に国民医療費は約34兆円となりました。

　増え続ける医療費が各医療機関の経営にどのような影響を与えているのでしょうか。一見すると医療費の伸びは医療を提供する側にとってプラスになると考えられますが、表の通り一般診療所は平成に入ってからは、毎年約1000軒のペースで増加し、医療施設間の競争は大変きびしいものとなっています。また2年に一度の診療報酬の改訂においても政策的な誘導が行われ、対応している医療機関とそうでない医療機関では経営面では大きな差がでてきています。医療機関を取り巻く環境は今後、益々厳しくなり、医療機関間の格差は拡がるものと思われます。

　日本は世界に誇れる国民皆保険制度と質の高い医療従事者の下、今日まで国民に低い負担で質の高い医療を提供してきました。これからの医療機関は「医療」の提供はもちろんですが、事業者として「経営」という視線を持ち、外的要因に任せた「成り行きまかせ」から脱却し、主体的に自らが舵を握って経営の方向を決めて行かなければならない時代になりました。

そして、院長先生の「夢」を明確にし、その「夢」を実現するために行動計画を作成し、それを数字に落とし込んでいきます。具体的には、５年後、10年後の自院のあるべき姿を想い描いて頂き、そのために必要な「目標利益」をもとめていきます。そして１年ごとの計画に数字を落とし込んでいきます。「利益」は設備を購入するための、また働く人たちの待遇改善の原資となります。利益を出していくことは、設備を整え、職員の質を高めることにより、患者さんにより良い医療サービスを提供することになります。

「目標利益」を求めるにあたり「利益計算」と「資金計算」の違いを押さえておいて下さい。
「利益計算」は「収益（売上）－費用（経費）＝利益（儲け）」となり、税金はこの利益にかかります。
「資金計算」は「収入－支出＝資金」となります。普段から「お金は残っていないのに利益は出てるから税金を払えと言われる」と思われている院長先生方は多いのではないでしょうか。医療機関の場合、建物や医療機器などの設備資金が多額になり、これらは銀行からの借入金で賄われています。借り入れをしてお金が入ってきたときに「収入」にはなりますが、「収益（売上）」として税金の対象にはならないのと同様に、借入金を返済してお金が出ていくときは「支出」ですが、税金計算の対象となる「費用（経費）」とはなりません。また、高額な医療機器を購入した場合、代金は一度に支払って「支出」しても、「費用」としては減価償却費として数年に亘り計上します。
従って「収益≠収入」「費用≠支出」「利益≠資金」となり、お金は無いのに利益が出ている、ということになるのです。
このように利益計算と資金計算は異なることに注意しておかなければなりません。人間の身体も血液が循環して生きていけます。事業においてこの血液にあたるものが資金になり、利益計画を立てる際にはいくら利益が出ても資金が不足する（循環しない）ような計画では事業として成り立ちません。利益計画と資金計画は別々に作成するものではなく、まず利益計画を作成して、それに上記の減価償却費や借入金の増減等々をプラスマイナスし作成します。