再び消費税問題

医療機関は、医薬品や設備投資等に対し、仕入れを行った際に業者に消費税を支払います。通常の課税取引であれば，消費者（患者さん）から消費税をもらい，事業者（医療機関）が仕入れの際に業者に支払った消費税を控除して差額を国に納付することになります。従って事業者（医療機関）は実額としての負担はありません。一方、社会保険診療は非課税（患者さんから消費税をもらっていない）のため、医療機関が仕入れの際に業者に支払った消費税を控除することが出来ません。この仕入れの際に支払った消費税が控除の対象にならないことから、「控除対象外消費税」と呼ばれています。1億円の医療機器を導入した場合、現行では500万円の消費税を医療機関が負担しています。これが8％になると800万円、10％になると1,000万円の消費税を負担することになり、非課税である保険診療を受けた患者さんに消費税額を請求することができず、医療機関がすべて負担することになるのです。日本医師会の調査では、控除対象外消費税は社会保険診療の収入に対し平均2.2％に達しており、今年の診療報酬アップが0.004％であったことを考えると、いかに大きな負担か分かります。

　設備投資だけでなく、日常業務の中で支出するほとんどの経費に消費税は課されており、その実質的な負担者は患者さんではなく、医療機関となっていることに大きな問題があります。
今回の消費税率の引き上げでこの現状の取り扱いが、改めて注目を浴びることになり、4月11日の中医協総会で消費税率引き上げに向けて診療報酬における消費税の取扱いを検討する分科会の設置が決まりました。

　消費税は平成元年から税率3％で導入され、平成9年には5％に引き上げられました。その際には、平成元年には消費税対応分として0.76％、税率がアップした平成9年に0.77％で合計1.53％の診療報酬が上乗せされ、消費税導入により医療機関の経営が圧迫されないような施策が過去に取られました。
しかし、その後の医療費抑制政策で診療報酬の引下げ、包括化等が実施され、本来、消費税負担分として上乗せされた診療報酬分もあやふやになってしまったという経緯があります。日本医師会によると控除対象外消費税と診療報酬の上乗せ分に乖離があり、この乖離額が推計で少なく見積もっても年間2,330億円に達しているといわれています。

　日本医師会はこのような過去の経緯もあり、診療報酬を消費税の非課税とする現行の制度を改め、0％の税率を課する課税売上にするように要請しました。「非課税」から「0％課税」になっても患者さんの負担は変わりませんが、「0 ％課税」とすると医療機関が業者に支払った消費税が国から還付されるようになります。今後さらに予想される消費税率の引き上げがあったとしても、このような形にしておけば、消費税率引き上げに伴う医療機関の経営への影響は避けることができます。
しかし、政府は「兆円単位の税収が失われる」として拒否し、さらに厚生労働省が「診療報酬は非課税を継続する」との見解を示したことから、社会保障・税の一体改革に伴い、消費税率は引き上げられますが、その対策については従来と同じ診療報酬の上乗せという形での対応となりそうです。